Dokumentationspflicht in der Arztpraxis: Was § 630f BGB verlangt, wie lange die Akte bleibt und was bei Lücken gilt
Behandelnde müssen nach § 630f BGB in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte führen, darin alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse aufzeichnen und die Akte grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahren. Fehlt eine wesentliche Maßnahme in der Akte, wird nach § 630h BGB vermutet, dass sie nicht getroffen wurde.
Redaktionell gegen Produktverhalten und angegebene Primärquellen geprüft; keine individuelle medizinische oder rechtliche Beratung.
Diese Übersicht ist allgemeine Information und keine Rechtsberatung. Welche Inhalte, Fristen und Formen für eine konkrete Praxis gelten, hängt von Fachrichtung, Berufsordnung und weiteren Vorschriften ab und ist mit der Rechtsberatung der Praxis zu klären.
Was § 630f BGB verlangt
Absatz 1 verpflichtet Behandelnde, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte zu führen, in Papierform oder elektronisch. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und der Zeitpunkt der Änderung festgehalten wird; bei elektronischen Akten muss das die Software sicherstellen.
Absatz 2 nennt den Inhalt: sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse, etwa Anamnese, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Akte aufzunehmen. Die vollständige Aufzählung steht im Gesetzestext.
Wie lange die Patientenakte aufzubewahren ist
Absatz 3 legt zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung fest, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Die Berufsordnungen der Landesärztekammern und einzelne Fachgesetze sehen für bestimmte Dokumentarten längere Fristen vor.
Für die Praxis heißt das: eine Fristenübersicht je Dokumentart, nicht eine pauschale Frist für alles. Audioaufnahmen, Transkripte und Entwürfe sind keine Bestandteile der Akte, sofern die Praxis sie nicht bewusst zur Akte nimmt; ihre Aufbewahrung und Löschung folgt dem Datenschutzkonzept.
Was eine Lücke in der Dokumentation bedeutet
§ 630h Absatz 3 BGB regelt die Beweislast: Wurde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht aufgezeichnet oder die Akte nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass die Maßnahme nicht getroffen wurde. Das ist keine Sanktion an sich, sondern eine Regel für den Haftungsfall; berufsrechtliche Folgen richten sich nach der Berufsordnung.
- Die Vermutung ist widerlegbar, aber die Praxis trägt dann die Darlegungslast.
- Nachträge sind zulässig, wenn sie als Nachtrag erkennbar sind und der Zeitpunkt festgehalten ist.
- Eine später rekonstruierte Dokumentation ersetzt deshalb keine zeitnahe.
Zeitnah dokumentieren, ohne während des Gesprächs zu tippen
Eine dokumentationsunterstützende Anwendung verschiebt die Arbeit, sie nimmt sie nicht ab: Aus dem aufgezeichneten Gespräch entsteht ein Transkript, daraus ein strukturierter Entwurf. Der Entwurf ist noch keine Dokumentation. Erst wenn die Ärztin oder der Arzt ihn geprüft, korrigiert und in die Praxissoftware übernommen hat, wird der Inhalt Teil der Akte.
Weil die Übernahme direkt nach dem Termin erfolgen kann, passt der Ablauf zur Anforderung des unmittelbaren zeitlichen Zusammenhangs. Eine unterbrochene Sprechstunde bleibt dabei eine Sitzung, sodass der Entwurf den ganzen Termin abbildet und nicht nur den letzten Abschnitt.
- Das Transkript ist ein Arbeitsstand, nicht die Akte.
- Der Entwurf gibt wieder, was gesagt wurde; die fachliche Einordnung bleibt ärztliche Aufgabe.
- Was in die Akte gehört, entscheidet die behandelnde Person bei der Übernahme.
Elektronische Akte: Änderungen nachvollziehbar halten
Für elektronische Patientenakten verlangt § 630f Absatz 1 BGB, dass nachträgliche Änderungen erkennbar bleiben. Praktisch bedeutet das eine Praxissoftware mit Änderungshistorie, und ein Arbeitsablauf, in dem der Entwurf vor der Übernahme bearbeitet wird statt die Akte danach umzuschreiben.
Welche Person wann was übernommen hat, sollte aus der Akte hervorgehen. Ein Entwurf, der außerhalb der Praxissoftware geprüft und dann eingefügt wird, erfüllt das, solange die Praxissoftware die Übernahme mit Zeitpunkt festhält.
Häufige Fragen
Wie lange muss ein Arzt die Patientenakte aufbewahren?
Nach § 630f Absatz 3 BGB zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, sofern andere Vorschriften keine andere Frist vorsehen. Für einzelne Dokumentarten gelten längere Fristen; die Praxis sollte je Dokumentart die maßgebliche Frist festhalten.
Was passiert, wenn die Dokumentation unvollständig ist?
§ 630h Absatz 3 BGB lässt im Haftungsfall vermuten, dass eine nicht dokumentierte wesentliche Maßnahme nicht getroffen wurde. Die Praxis kann das widerlegen, trägt dann aber die Darlegungslast.
Darf ich die Dokumentation am Abend nachtragen?
§ 630f BGB verlangt einen unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung. Ein Nachtrag ist zulässig, wenn er als solcher erkennbar ist und der Zeitpunkt festgehalten wird; je größer der Abstand, desto eher stellt sich die Frage, was noch verlässlich erinnert wird.
Ist ein KI-Entwurf schon Dokumentation im Sinne von § 630f BGB?
Nein. Der Entwurf gibt wieder, was im Gespräch gesagt wurde. Erst die ärztliche Prüfung und die Übernahme in die Patientenakte machen den Inhalt zur Dokumentation; die Verantwortung dafür bleibt bei der behandelnden Person.
Gilt die Dokumentationspflicht auch für Privatpraxen?
Ja. § 630f BGB gehört zum Behandlungsvertrag und gilt unabhängig vom Versicherungsstatus der Patientin oder des Patienten.