KI-Dokumentation in der Privatpraxis: Aufmerksamkeit im Gespräch, vollständige Dokumentation danach
In einer Privatpraxis oder Selbstzahlerpraxis dauert ein Termin oft deutlich länger als anderswo, und die Patientin oder der Patient bezahlt gerade für diese Zeit die Aufmerksamkeit der Ärztin oder des Arztes. Eine Aufnahme mit dokumentierter Zustimmung kann das Gespräch begleiten, ohne dass währenddessen mitgeschrieben wird, und daraus entsteht anschließend ein deutscher Dokumentationsentwurf zur Prüfung.
Redaktionell gegen Produktverhalten und angegebene Primärquellen geprüft; keine individuelle medizinische oder rechtliche Beratung.
Warum die Aufmerksamkeit im Gespräch hier besonders sichtbar ist
In einer Privatpraxis ist ein Termin länger angesetzt als in einer getakteten Sprechstunde. Die Patientin oder der Patient bezahlt für diese Zeit die Aufmerksamkeit der Ärztin oder des Arztes, nicht nur für das Ergebnis, das am Ende in der Akte steht. Wer während eines langen Gesprächs mitschreibt oder eine Eingabemaske ausfüllt, tut das im selben Raum: Der Bildschirm steht sichtbar da, und der Blick wandert dorthin, während gesprochen wird.
Das ist keine Besonderheit, die nur in der Privatpraxis vorkommt. Sie fällt hier stärker auf, weil der Termin länger ist und mehr Zeit bleibt, in der der Blick zwischen Gegenüber und Bildschirm wechselt. Die Dokumentation muss trotzdem vollständig sein — die Frage ist, wann im Ablauf sie entsteht, nicht ob sie entsteht.
Ausführliche Gespräche erzeugen ausführliche Dokumentation
Ein längeres Gespräch enthält mehr: Vorgeschichte, Abwägungen, Erklärungen, die noch einmal in eigenen Worten wiederholt werden, Rückfragen, die erst später beantwortet werden. All das kann Teil der Dokumentation sein, wenn es für die Behandlung von Bedeutung ist. Je mehr in einem Termin gesagt wird, desto mehr davon muss anschließend aus dem Gedächtnis rekonstruiert werden, wenn nichts das Gespräch währenddessen begleitet.
§ 630f BGB verlangt, dass wesentliche Schritte der Behandlung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang dokumentiert werden. Bei einem langen Gespräch, das erst am Abend oder zwischen zwei folgenden Terminen nacherfasst wird, ist dieser zeitliche Zusammenhang schwerer zu halten als bei einem kurzen.
Die Zustimmung gehört ins Gespräch, nicht ans Ende
Eine Aufnahme des Gesprächs braucht eine Zustimmung, die vor dem Start eingeholt und dokumentiert wird — das folgt aus § 201 StGB. In einer Praxis, deren Angebot gerade das ausführliche Gespräch ist, gehört diese Frage in das Gespräch selbst und nicht in ein Formular davor oder danach.
Zu einer guten Frage gehört, genau zu benennen, was aufgenommen wird: das gesprochene Wort während des Termins. Die Aufnahme bleibt auf dem Praxisrechner und wird gelöscht, sobald der Dokumentationsentwurf bestätigt ist. Sagt die Patientin oder der Patient Nein, ändert das nichts am Ablauf des Termins — dokumentiert wird dann wie gewohnt, von Hand.
Internationale Patientinnen und Patienten
Privatpraxen sehen häufiger Patientinnen und Patienten, die lieber Englisch sprechen. Das Gespräch kann auf Deutsch oder auf Englisch geführt werden. Der Dokumentationsentwurf selbst entsteht in jedem Fall auf Deutsch — für die Aufnahme wird derzeit keine andere Sprache unterstützt, weder für das Gespräch noch für den Entwurf.
Was das für den Ablauf eines Termins bedeutet, der auf Englisch geführt wird, beschreibt der verlinkte Leitfaden zu englischsprachigen Gesprächen und deutscher Dokumentation.
Was der Entwurf enthält und wer ihn verantwortet
Der Entwurf fasst zusammen, was im Gespräch gesagt wurde, in einer festen Gliederung. Er ersetzt nicht die ärztliche Prüfung: Die Ärztin oder der Arzt liest den Entwurf, korrigiert ihn und übernimmt ihn erst dann in die Praxissoftware. Verantwortlich für die Akte bleibt, wie immer, die Praxis — der Entwurf ist ein Vorschlag, keine fertige Dokumentation.
Die Gliederung des Entwurfs ist eine Vorlage, die sich anpassen lässt. Eine Praxis mit einer eigenen Reihenfolge oder eigenen Abschnitten für die Dokumentation dokumentiert damit weiterhin in dieser Reihenfolge — die Vorlage richtet sich nach der Praxis, nicht umgekehrt.
Fragen, die eine Privatpraxis vor dem Einsatz klärt
Diese Fragen lassen sich vor der ersten Aufnahme klären und gehören in die Unterlagen der Praxis.
- Welche Terminarten werden aufgenommen — jeder lange Termin oder nur bestimmte?
- Wer fragt nach der Zustimmung, und wie wird sie dokumentiert?
- Wo wird die Aufnahme verarbeitet, und an wen geht der Transkripttext?
- Wer in der Praxis kann nachvollziehen, dass eine Aufnahme tatsächlich gelöscht wurde?
- Was passiert, wenn eine Patientin oder ein Patient die Aufnahme nachträglich einsehen oder löschen lassen möchte?
- Wer liest den Entwurf, wenn die behandelnde Ärztin oder der Arzt nicht selbst am Rechner sitzt?
Häufige Fragen
Dürfen wir das Gespräch in einer Privatpraxis aufnehmen?
Ja, mit vorheriger Zustimmung der Patientin oder des Patienten. § 201 StGB verlangt diese Zustimmung für die Aufnahme eines nichtöffentlich gesprochenen Wortes, unabhängig davon, ob es sich um eine Privatpraxis oder eine andere Praxisform handelt.
Was sagen wir Patientinnen und Patienten, die nicht aufgenommen werden möchten?
Dass die Aufnahme freiwillig ist und der Termin ohne sie genauso stattfindet. Wird nicht zugestimmt, dokumentiert die Ärztin oder der Arzt wie gewohnt, ohne Aufnahme.
Kann das Gespräch auf Englisch geführt werden?
Ja, das Gespräch selbst kann auf Deutsch oder auf Englisch geführt werden. Der Dokumentationsentwurf entsteht in jedem Fall auf Deutsch; eine weitere Sprache wird derzeit nicht unterstützt.
Verlässt die Aufnahme die Praxis?
Nein. Die Aufnahme wird auf dem Praxisrechner verarbeitet und dort gelöscht, sobald der Entwurf bestätigt ist. Der Transkripttext geht an das in den Einstellungen konfigurierte Sprachmodell, sofern die Praxis kein lokales Modell einstellt.
Können wir die Gliederung des Entwurfs an unsere eigene Dokumentation anpassen?
Ja. Die Gliederung ist eine Vorlage und lässt sich in den Einstellungen ändern, ohne dass sich am Ablauf der Aufnahme etwas ändert.